Приложение N 1. Сообщение о несчастном случае
Приложение N 1
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

Сообщение о несчастном случае

1. Наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность,
адрес, телефон, факс, адрес электронной почты, наименование учредителя, в ведении
которого находится организация, осуществляющая образовательную деятельность.
2. Дата, время (местное), место несчастного случая, проводимое учебное занятие
(мероприятие) и краткое описание обстоятельств, при которых произошел
несчастный случай, классификация несчастного случая.
3. Число пострадавших, в том числе погибших (если таковые имеются).
4. Фамилия, имя, отчество (при наличии), год рождения пострадавшего
(пострадавших), в том числе погибшего (погибших).
5. Характер полученных повреждений здоровья (при групповых несчастных случаях
указывается для каждого пострадавшего отдельно).
6. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность передавшего
сообщение, дата и время (местное) сообщения.
7. Фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность принявшего
сообщение, дата и время (местное) получения сообщения.

Приложение N 2. Протокол опроса очевидца
несчастного случая, должностного лица,
проводившего учебное занятие (мероприятие)в
организации, осуществляющей образовательную
деятельность
Приложение N 2
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

Протокол
опроса очевидца несчастного случая, должностного лица, проводившего
учебное занятие (мероприятие)в организации, осуществляющей
образовательную деятельность

____________________________
(место составления
протокола)

"____" _________________ 20____ г.
Опрос начат в _____ час. _____ мин.
Опрос окончен в _____ час. _____ мин.

Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися
в организации, осуществляющей образовательную деятельность
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководитель организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом_____________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии),
председателя комиссии /члена комиссии/, производившего опрос)
в помещении _____________________________________________произведен опрос
(указать место проведения опроса)очевидца
несчастного случая, должностного лица
организации, осуществляющей образовательную
деятельность:
_________________________________________________________________________
(нужное подчеркнуть)
1) фамилия, имя, отчество (при наличии)__________________________________
2) дата рождения_________________________________________________________
3) место рождения* ______________________________________________________

4) место жительства и (или) регистрации*_________________________________
телефон*_________________________________________________________________
5) место работы или учебы*_______________________________________________
6) должность* ___________________________________________________________
7) иные данные о личности опрашиваемого__________________________________
___________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) опрашиваемого)
Иные лица, участвовавшие в опросе________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
лиц, участвовавших в опросе: другие
члены комиссии по расследованию
несчастного случая с обучающимся,
законные представители)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
По существу несчастного случая,
происшедшего
"______"____________________ 20______ г. с
_______________________________________________, могу сообщить следующее:
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
пострадавшего)
_________________________________________________________________________
(излагаются обстоятельства, при которых произошел несчастный случай,
и информация опрашиваемого, а также поставленные перед ним вопросы
и ответы на них)
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
_________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при
наличии) опрашиваемого, дата)
_______________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
_______________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии)
иных лиц, участвовавших в опросе, дата)
_______________________________________________
С настоящим протоколом ознакомлен________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при
наличии) опрашиваемого, дата)
Протокол прочитан вслух__________________________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество (при наличии)
лица, проводившего опрос, дата)
Замечания к протоколу____________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
_________________________________________________________________________
Протокол опроса составлен________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии)
председателя комиссии или иного лица,
проводившего опрос, подпись, дата)

______________________________
* Заполняется при наличии таких данных.

Приложение N 3. Протокол осмотра места
несчастного случая произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность
Приложение N 3
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

ПРОТОКОЛ
осмотра места несчастного случая произошедшего в организации,
осуществляющей образовательную деятельность

_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии) пострадавшего)
__________________________________________"____"________________ 20___ г.
(место составления)

Осмотр начат в _____ час. ______ мин.
Осмотр окончен в _____ час. ______ мин.
Комиссией в составе:
Председателя комиссии по расследованию несчастного случая с обучающимися
в организации, осуществляющей образовательную деятельность
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)/учредитель
/членов/________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) членов комиссии организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
образованной распорядительным актом_____________________________________,
(указываются реквизиты
распорядительного акта)
произведен осмотр места несчастного случая, происшедшего________________,
(указывается дата
несчастного случая)
в_______________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
_________________________________________________________________________
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
с________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), пострадавшего)
Осмотр проводился в присутствии__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии),
_________________________________________________________________________
других лиц, участвовавших в осмотре: другие члены комиссии по
расследованию несчастного случая с обучающимися, законный представитель
пострадавшего)

В ходе осмотра установлено:

1. Обстановка и состояние места несчастного случая на момент осмотра
_________________________________________________________________________
(изменилась или нет по свидетельству пострадавшего или очевидцев
_________________________________________________________________________
несчастного случая, краткое изложение существа изменений)
2. Описание места, где произошел несчастный случай_______________________
_________________________________________________________________________
(точное место несчастного случая, тип (марка), вид оборудования,
средства обучения.)
3. Описание
части оборудования
(постройки, сооружения),
материала,
инструмента, приспособления и других предметов, которыми
были причинены
повреждения (травма)*
_________________________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(указать конкретно их наличие и состояние)
4. Наличие и состояние защитных ограждений и других средств безопасности
*________________________________________________________________________
(блокировок, средств сигнализации, защитных экранов, кожухов,
заземлений/занулений, изоляции проводов.)
5. Наличие
и
состояние средств
индивидуальной защиты,
которыми
пользовался пострадавший*
_________________________________________________________________________
(наличие средств индивидуальной защиты, защитной экипировки,
их соответствие нормативным требованиям)
6. Наличие общеобменной и местной вентиляции и ее состояние*_____________
7. Состояние освещенности и температуры* ________________________________
_________________________________________________________________________
(наличие приборов освещения и обогрева помещений и их состояние)
В ходе осмотра проводилось ______________________________________________
(фотографирование, видеосъемка, прочее.)
С места происшествия изъяты *:___________________________________________
(перечень и индивидуальные характеристики
изъятых предметов)
К протоколу осмотра прилагаются:
_________________________________________________________________________
(схема места несчастного случая, фотографии, видеосъемка)
Содержание
заявлений,
поступивших перед
началом, в ходе,
либо по
окончании осмотра от участвующих в осмотре лиц* _________________________
С настоящим протоколом ознакомлены
_________________________________________________________________________
(подписи, фамилии, имена, отчества (при наличии) участвовавших
в осмотре лиц, дата)
Замечания к протоколу
_________________________________________________________________________
(содержание замечаний либо указание на их отсутствие)
Протокол составлен
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) председателя (члена)
комиссии по расследованию несчастного' случая с лицом, проходящим
учебное занятие, проводившего осмотр)
_________________________________________________________________________
____________________________________________________
(подпись, дата)

______________________________
* Заполняется при наличии таких данных.

Приложение N 4. Акт о расследовании несчастного
случая с обучающимся
Приложение N 4
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

УТВЕРЖДАЮ
______________________________________
(подпись, фамилия, имя, отчество
(при наличии) руководителя
организации, осуществляющей
образовательную деятельность

МП __________________________________
(дата)

АКТ N ___________
о расследовании несчастного случая с обучающимся

1. Дата и время несчастного случая_______________________________________
(час, число, месяц, год)
2. Организация, осуществляющая образовательную деятельность:_____________
_________________________________________________________________________
(наименование, адрес (место нахождения), фамилия, имя, отчество
(при наличии) учредителя
_________________________________________________________________________
3. Комиссия
по расследованию
несчастного
случая
с обучающимся в
организации, осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы
4. Сведения о пострадавшем:
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения ___________________________________________________________
класс, группа, курс______________________________________________________
5. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица,
проводившего
учебное
занятие или
мероприятие или
ответственного
за проведение
мероприятия, во время которого произошел несчастный случай
_________________________________________________________________________
6. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению
травматизма с
пострадавшим_____________________________________________________________

7. Место несчастного случая _____________________________________________
(краткое описание места несчастного случая
(аудитория, лаборатория, класс, прочее) с
указанием опасных и (или) вредных факторов со
ссылкой на сведения, содержащиеся в акте
смотра места несчастного случая, оборудования,
использование которого привело к несчастному
случаю(наименование, тип, марка, год выпуска,
организация-изготовитель) (при наличии)
8. Обстоятельства несчастного случая ____________________________________
_________________________________________________________________________
краткое изложение обстоятельств, предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий пострадавшего и других лиц, связанных с
несчастным случаем, и другие сведения, установленные в ходе
расследования)
9. Характер полученных повреждений здоровья _____________________________
(на основании медицинского
заключения)
10. Нахождение пострадавшего в состоянии алкогольного, наркотического или
токсического опьянения___________________________________________________
(нет, да - указать состояние и степень опьянения в
соответствии с результатом освидетельствования,
если не проводилось - указать)
11. Очевидцы несчастного случая__________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии)
12. Причины несчастного случая___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая)
13. Несчастный случай _________________________________ с образовательной
(связан/не связан - указывается соответствующее)
деятельностью.
14. Лица, допустившие
нарушения
законодательных и иных
нормативных
правовых и локальных актов, явившихся причинами несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилии, имена, отчества (при наличии), должности (профессии)
с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых
и локальных нормативных актов, предусматривающих их ответственность
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
в пункте 12 настоящего акта)
15. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

N п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Председатель комиссии ______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Члены комиссии:

______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)
______________________________
(подпись, расшифровка подписи)

Исполнитель

Отметка о выполнении

_______________
(дата)

_______________
(дата)
_______________
(дата)
_______________
(дата)

Акт в _______ экз. составлен "____"________________ 20_____ г.

Приложение N 5. Акт о расследовании группового
несчастного случая, тяжелого несчастного случая
либо несчастного случая со смертельным исходом
с обучающимся
Приложение N 5
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

АКТ N ________________
о расследовании группового несчастного случая, тяжелого несчастного
случая либо несчастного случая со смертельным исходом с обучающимся

Расследование _______________________________________ несчастного случая,
(группового, тяжелого, со смертельным
исходом)
происшедшего___________________________________________________________в,
(дата и время несчастного случая)
________________________________________________________________________,
(указывается наименование организации, осуществляющей
образовательную деятельность)
________________________________________________________________________,
(указывается учредитель, в ведении которого находится организация,
осуществляющая образовательную деятельность)
_________________________________________________________________________
(должность, фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя)
проведено в период с "___"________ 20__ г. по "____"____________ 20___ г.
Комиссия по расследованию несчастного случая с обучающимся в организации,
осуществляющей образовательную деятельность в составе:
Председателя комиссии:
________________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии) руководителя организации,
осуществляющей образовательную деятельность)
/членов/________________________________________________________________,
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы)
с участием_______________________________________________________________
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), занимаемая должность,
место работы)
1. Сведения о пострадавшем (пострадавших)________________________________
фамилия, имя, отчество (при наличии)_____________________________________
пол (мужской, женский)___________________________________________________
дата рождения____________________________________________________________
класс, группа, курс______________________________________________________
2. Фамилия, имя, отчество (при наличии), должность лица, непосредственно
проводившего учебное занятие или
мероприятие мероприятия,
во время
которого произошел несчастный случай_____________________________________
3. Сведения о проведенных мероприятиях по предупреждению
травматизма с
пострадавшим

_________________________________________________________________________
4. Место несчастного случая______________________________________________
_________________________________________________________________________
(краткое описание места несчастного случая (аудитория, лаборатория,
класс, прочее.) с указанием опасных и (или) вредных факторов со ссылкой
на сведения, содержащиеся в акте осмотра места несчастного случая,
оборудования, использование которого привело к несчастному случаю
(наименование, тип, марка, год выпуска, организация-изготовитель)
(при наличии)
5. Обстоятельства несчастного случая_____________________________________
(краткое изложение обстоятельств,
предшествовавших несчастному случаю,
описание событий и действий
пострадавшего и других лиц, связанных
с несчастным случаем, и другие
сведения, установленные в ходе
расследования)
6. Характер полученных повреждений здоровья______________________________
_________________________________________________________________________
(на основании медицинского заключения)
7. Причины несчастного случая ___________________________________________
(указать основную и сопутствующие причины
несчастного случая со ссылками на нарушенные
требования законодательных и иных нормативных
правовых актов, локальных нормативных актов)
8. Лица, ответственные
за допущенные нарушения
законодательных и иных
нормативных правовых и локальных нормативных актов, явившихся причинами
несчастного случая:
_________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество (при наличии), должность (профессия) лиц
с указанием статей, пунктов законодательных, иных нормативных правовых
и локальных нормативных актов, предусматривающих ответственность
за нарушения, явившиеся причинами несчастного случая, указанными
в пункте 7 настоящего акта)
9. Несчастный случай __________________________________ с образовательной
(связан/не связан - указывается
соответствующее)деятельностью.
10. Учет несчастного случая _____________________________________________
_________________________________________________________________________
(указывается наименование организации (фамилия, имя, отчество
(при наличии), руководителя организации), где подлежит учету
и несчастный случай)
11. Мероприятия по устранению причин несчастного случая

N п/п

Наименование мероприятия

Срок исполнения

Исполнитель

12. Прилагаемые материалы расследования:
_________________________________________________________________________
(перечислить прилагаемые к акту материалы расследования)
Председатель комиссии ______________________________ _______________
(подпись, расшифровка подписи)
(дата)
Члены комиссии:
______________________________ _______________
(подпись, расшифровка подписи)
(дата)
______________________________ _______________
(подпись, расшифровка подписи)
(дата)
______________________________ _______________
(подпись, расшифровка подписи)
(дата)

Акт в ______ экз. составлен "____"______________ 20___ г.
М.П.

Отметка о
выполнении

Приложение N 6. Журнал регистрации несчастных случаев с обучающимися
Приложение N 6
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602

ЖУРНАЛ
регистрации несчастных случаев с обучающимися

в___________________________________________________________________ __
(наименование организации, осуществляющей образовательную деятельность)

Фамилия,
N п/п Дата, время
Курс
Место
Вид
Краткие
N и дата
Количество дней
Последствия несчастного случая
Принятые
происшедшего
(аудитория, несчастного происшествия* обстоятельства составления нетрудоспособности Выздоровел Установлена Смертельный меры по
в
несчастного имя, отчество,
класс,
случая
и причины
акта
устранению
инвалидность
исход
случая
группа)
несчастного
причин
дата и год
случая
несчастного
связи с несчастным
рождения
I, II или III
случая
пострадавшего
группы/катего
рия
"ребенок
случаем, диагноз по
-инвалид"
1

2

3

4

5

6

7

8

справке
9

10

11

12

13

______________________________
* В графе 6 указывается вид происшествия, вследствие которого обучающийся получил травму: падение, в том числе на лестничном марше, площадке, в
классе, с высоты собственного роста; вследствие столкновения с другим обучающимся, с предметом; нанесение телесных повреждений другим лицом; удар о
металлический предмет; удар рукой (ногой) о стену (парту, стол); воздействие вращающегося предмета (летящего, брошенного); поражение электрическим
током, воздействие острым (колющим) предметом; повреждения, полученные при дорожно-транспортном происшествии и прочее.

Приложение N 7. Отчет о происшедших несчастных случаях с обучающимися в
организации, осуществляющей образовательную деятельность
к Порядку расследования и учета
несчастных случаев с обучающимися
во время пребывания в организации,
осуществляющей образовательную
деятельность, утвержденному приказом
Министерства образования и науки
Российской Федерации
от 27 июня 2017 г. N 602
(с изменениями от 1 июля 2019 г.)

Отчетность - годовая
Кому представляется

_____________________________________

(наименование, адрес получателя)
Статистическую отчетность представляют федеральные органы исполнительной власти; органы исполнительной власти
Сроки представления
субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление в сфере образования; организации,
осуществляющие образовательную деятельность:
1. Организации, осуществляющие образовательную деятельность - учредителю
до 20 января
2. Учредители частных организаций, осуществляющих образовательную деятельность, и органы местного самоуправления,
до 30 января
осуществляющие управление в сфере образования - в орган государственной власти субъекта Российской Федерации,
осуществляющий государственное управление в сфере образования
3. Органы государственной власти субъектов Российской Федерации, осуществляющие государственное управление в сфере
до 1 марта
образования - в Министерство просвещения Российской Федерации
4. Федеральные органы исполнительной власти, имеющие в своем ведении организации, осуществляющие образовательную
до 1 марта
деятельность - в Министерство просвещения Российской Федерации
Наименование
отчитывающейся организации
Министерство
Орган государственной власти субъектов
Российской Федерации, осуществляющий

государственное управление в сфере
образования
Почтовый адрес

Отчет о происшедших несчастных случаях с обучающимися в организации, осуществляющей образовательную деятельность за 20______ год

N п/ п

1
1

Организации,
Всего
осуществляющие обучающихся в Учебные занятия
образовательную образовательны и мероприятия,
деятельность
х организациях
перерывы

Место происшествия несчастного случая
Занятия по внеаудиторные
Учебная,
Спортивные Следование к
физической , внеклассные производствен соревнования,
месту
культуре в
и другие
ная практика, тренировки, проведения
соответствии с мероприятия в сельскохозяйс оздоровитель
учебных
учебным
выходные,
твенные
ные
занятий,
между ними, в
планом
праздничные и
работы,
мероприятия, мероприятий
соответствии с
каникулярные общественно- спортивные
и обратно
учебным планом
дни,
полезный труд
лагеря,
транспортом
проводимые
, работы на
загородные или пешком
непосредствен
учебнодачи,
но
опытных
экскурсии,
организацией,
участках, в
походы,
осуществляющ лагерях труда
прогулки,
ей
и отдыха
экспедиции и
образовательн
другие
ую
мероприятия
деятельность

2
Дошкольная
образовательная
организация

2

3

Общеобразовате
льная
организация
Профессиональн
ая
образовательная
организация

3

В
4

Т
5

С
6

В
7

Т
8

С
9

В
10

Т
11

С
12

В
13

Т
14

С
15

В
16

Т
17

С В
18 19

Т
20

С
21

Всего
В том числе
Осуществление постра
Всего
Всего
давших пострадавших пострадавши
иных
в
правомерных
в результате
хв
действий, в том резуль несчастных
результате
тате
числе
случаев с
несчастных
направленных несчас тяжелыми
случаев со
тных последствиям смертельным
случае
и,
исходом
на
в
установлена
предотвращени
инвалидность
е катастроф,
I, II, III
аварий, иных
группы/катего
чрезвычайных
рия "ребенокобстоятельств
инвалид"

В
22

Т
23

С
24

25

26

27

4

5

Образовательная
организация
высшего
образования
Организация
дополнительного

6

7

8

образования
Организация
дополнительного
профессиональн
ого образования
Общеобразовате
льная
организация со
специальным
наименованием
"специальное
учебновоспитательное
учреждение для
обучающихся с
девиантным
(общественно
опасным)
поведением"
Профессиональн
ая
образовательная
организация со
специальным
наименованием
"специальное
учебновоспитательное
учреждение для
обучающихся с
девиантным
(общественно
опасным)
поведением"

9

Организации,
осуществляющие

обучение
10 Итого:

Примечание:
В - всего пострадавших; Т - количество пострадавших в результате несчастных случаев с установлением степени повреждения здоровья "тяжелая",
установлена инвалидность I, II, III группы/категория "ребенок-инвалид"; С - количество погибших в результате несчастных случаев со смертельным исходом.
В графе "3" указать общее количество обучающихся в организациях на конец отчетного периода.

Число организаций, осуществляющих образовательную деятельность,
по которым составлен отчет _____________________________

Должностное лицо,
ответственное за представление
статистической информации
(от имени юридического лица)
М.П.

_______________________________________________________________________
(должность)
(подпись)
(фамилия, имя, отчество
(при наличии)
_______________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество
(номер контактного
Дата составления
(при наличии) исполнителя)
телефона)
документа